Kjeveleddskirurgi

1. Hvordan foregår behandlingen?
Lavage
Lavage vil si å skylle kjeveleddet, det vil si i det øvre leddkammeret (på oversiden av menisken og under leddskålen eller fossa). Det skylles med saltvann i en toløps spesialkanyle eller ved hjelp av to kanyler (væske inn og ut). Hensikten er å normalisere det kjemiske miljøet i leddet ved å fjerne betennelsesprodukter. Hvis leddvæsken er viskøs (seig) kan lavage bidra til å løsne en eventuell «fastlimt» menisk. Lavage kan virke smertestillende og kan løsne et ledd som har låst seg fast, spesielt hvis dette varer lenge eller stadig skjer. Lavage kan gjøres i lokalanestesi på poliklinikken.

Artroskopi
Artroskop er et lite kamera på spissen av et tynt instrument som føres inn i øvre leddkammer av kjeveleddet. Bildet overføres til en monitor. Leddkammeret gjennomskylles med saltvann, blant annet for å gi et godt bilde, og saltvannet dreneres ut i en egen kanyle. Ved artroskopien kan man undersøke leddhinnen (synovialhinnen) for betennelsesforandring eller andre forandringer og menisken for eventuell skade og feilposisjon. Man kan påvise sammenvoksninger som eventuelt lar seg løsne ved artroskopien. Hvis det er en ruptur (defekt) i menisken kan man se deler av caput mandibula (leddhodet) med sin brusk.

Vi benytter artroskopi for å stille diagnose og noen ganger som innledning til åpen leddkirurgi. I enkelte tilfelle av kjeveleddsluksasjoner (kjeven ute av ledd) kan det ved artroskopi instilleres pasientens eget blod i leddkammeret som en enklere behandling enn operasjon for dette problemet. Følgen av blod i leddet kan være at videre luksasjoner forhindres.

Artroskopi gjøres i narkose, som regel dagkirurgisk.

Diskektomi
Diskektomi vil si fjernelse av diskus eller menisken i kjeveleddet. Dette kan være aktuelt ved ruptur av diskus (menisken revnet) hvis dette medfører hindret funksjon med låsninger som ikke går over. Som oftest vil en del av diskus i så fall fjernes og sjelden utføres total fjernelse. Ved avrevet diskus i bakre festeområde kan eventuelt diskus sys fast til baksiden av leddhodet ved hjelp av spesielle ankersuturer. Etter diskektomi kan det være aktuelt å transplantere kroppseget vev som erstatning. Muskelfascie fra tinningen har vært brukt eller vi foretrekker å benytte et såkallt dermisgraft (se nedenfor) som er et hud og underhudstransplantat. Dette har oftest gitt gode resultater. Mange andre transplantater har vært brukt historisk og med varierende, oftest dårlig resultat. Disse operasjonene gjøres i narkose og eventuelt som dagkirurgisk inngrep eller ved innleggelse til dagen etter.Den mest aktuelle komplikasjon ved åpen kjeveleddskirurgi er utfall i nerven som gjør at man kan rynke pannen på den opererte siden (nervus facialis gren). Et slikt nerveutfall er oftest forbigående.

Artroplastikk med dermistransplantat
Artroplastikk vil si å fjerne sykelig omdannet eller skadet vev i kjeveleddet og hvis det er behov legge forholdene til rette for en rekonstruksjon. I praksis vil det som regel si å fjerne toppen av leddhodet («gap‐ operasjon») og vanligvis et mer eller mindre ødelagt meniskapparat. I en del tilfeller er det sammenvoksninger og forkalkninger. Degenerativ leddsykdom (slitasjegikt, osteoartrose) er den vanligste årsaken til dette inngrepet. Vanlige symptomer er smerte spesielt ved sambitt og nedsatt gapeevne. Ved mer avansert sykdom vil det kunne være større grad av vevsødeleggelse i leddhode, menisk og leddskål, samt mer eller mindre forkalkning og sammenvoksninger. Etter at syklige, skadde deler er fjernet er det som regel behov for å erstatte det med annet vev. Ved særlig uttalte forandringer er det nødvendig å sette inn et kunstig ledd. En løsning som oftest gir godt resultat er å transplantere et såkallt dermisgraft inn i leddet. Dermisgraft er en bit av hud og underhudsfett hvor hudens ytterste lag (epidermis) fjernes. Transplantatet hentes oftest fra magen ned mot lysken (under bikinilinjen). Transplantatet festes med to ankersuturer (skrue med påmontert sutur) fortil og baktil i leddskålen. I noen tilfeller hvor det er nødvendig å fjerne relativt mye ben fra leddhodet kan en transplantere en bit av ribben som erstatning (se nedenfor). Hvis det fjernes ben i leddet vil underkjeven trekkes oppover og dette kan eventuelt medføre skjevhet i bittet med mulighet for åpent bitt på motsatt side. Dette kan føre til behov for tillegg av et annet korrigerende inngrep for å få riktig sambitt. Foruten ribbenstransplantat kan det gjøres en såkallt vertikal ramusosteotomi med en forskyvning av bakre rand av underkjeven i passende utstrekning. Den løsnede biten av underkjeven fikseres med osteosynteseplater på samme måte som om dette var et brudd i dette området.

Bruk av ribben i rekonstruksjon av kjeveledd

Tre indikasjoner er mest aktuelle:

● Som erstatning for fjernet ben (collum/ caput) i forbindelse med artroplastikk/ «gap‐ operasjon (se ovenfor).

● Ved condylhypoplasi (underutviklet kjeveleddshode av ukjent årsak) med tilbakeliggende og oftest liten underkjeve. Dette inngrepet er mest aktuelt etter endt vekst i voksen alder.

● Etter skade av vekstsonen i leddhodet hos barn med påfølgende redusert vekst av underkjeven. Dette kan sekundært medføre redusert vekst av overkjeven og ubehandlet gi en markert ansiktsasymmetri. Transplantasjon av vekstsonen i et ribben (costochondralovergangen) kan medføre ønsket vekststimulering av underkjeven. Å ta ut et slikt ribbenstransplantat (5‐ 7 cm) er et enkelt lite inngrep som gir svært lite besvær for pasienten. Vanligvis tas det ut gjennom snitt i hudfolden inn under et bryst som derved gir lite synlig arr. Barn som får bruddskade i kjeveleddshodet har en risiko for redusert vekst av underkjeven. Det er hensiktsmessig å kontrollere disse barna årlig for å påvise eventuell veksthemning. Det er vanligst å gjøre operasjonen før den generelle vekstspurten setter inn, for eksempel i 7‐ 9 års alder. Effekten av dette er dessverre uforutsigbar og kan medføre uønsket overvekst som kan gjøre det nødvendig å stanse veksten ved å fjerne en del av ribbenstransplantatet.

Kjeveleddsprotese Kjeveleddet kan erstattes med et kunstig ledd. Totalprotese består av to deler, leddskål (fossakomponent) og leddhode (condylkomponent). Det finnes noen forskjellige proteser kommersielt tilgjengelig. Vi bruker Biomet TMJ Replacement System® som lages i ulikestørrelser og med litt forskjellig utforming. I de fleste tilfelle passer disse protesene tilfredsstillende. I noen tilfelle er det behov for individuelt tilpasset protese. Kunstig ledd er en god løsning hvis leddet i stor grad er ødelagt av enten sykdom eller skade. Operasjonen er vanligvis relativt enkel og uten vesentlige komplikasjoner. En del pasienter som over tid ikke har hatt normal gapeevne vil som regel trenge en ganske omfattende treningsperiode etter operasjonen for å gjenvinne funksjon. De fleste pasienter som er operert med kjeveleddsprotese er fornøyd med resultatet.

Inngrepet består i et snitt foran øret og et snitt øverst på halsen rett nedenfor kjevevinkelen. Etter at leddområdet er klargjort velges protesestørrelse og form ved hjelp av prøveproteser. De permanente protesekomponentene skrus så fast i sine posisjoner med skruer.

Condylkomponenten av protesen er laget av en metalllegering (hovedsakelig krom, kobolt, molybden, titan) og fossakomponenten er laget av et plastmateriale (polyethylene). Skruene er av titan. På grunn av metallet får pasienten en attestasjon på sitt implantat til bruk ved flyreiser mv. Moderne MR kan gjennomføres men det må opplyses til røntgenavdelingen at pasienten har en innoperert metallholdig protese.

ller fjernet på grunn av sykdom monteres et kjeveleddshode i metall på rekonstruksjonsskinnen. Dette viser seg å kunne fungere tilfredsstillende.

I noen tilfeller er en rekonstruksjonsskinne alene uten samtidig transplantasjon av ben en brukbar løsning. Dette er å betrakte som en slags nødløsning, men kan utgjøre en betydelig forbedring sammenlignet med ingen rekonstruksjon.